Oznamuji/oznamujeme (*), že tímto odstupuji/odstupujeme (*) od smlouvy o nákupu tohoto zboží (*)/o poskytnutí těchto služeb ___________________________________________(*)

___________________________________________________________________________

Datum objednání_______________ (*)/datum obdržení ________________________(*)

Jméno a příjmení spotřebitele/spotřebitelů __________________________________

Adresa spotřebitele/spotřebitelů ___________________________________________

Podpis spotřebitele/spotřebitelů (pouze pokud je tento formulář zasílán v listinné podobě)

___________________________________________________

Datum____________________________(*)

(*) Nehodící se škrtněte nebo údaje doplňte.